Difteria

 ASPECTOS CLINICOS E EPIDEMIOLÓGICOS:

DESCRIÇÃO: Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxigênico que frequentemente se aloja nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas aderentes que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas (Forma faringoamigdaliana ou faringotonsilar - angina diftérica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite diftérica) e fossas nasais (rinite diftérica), e menos frequentemente na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical.

A doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, com prostração e palidez; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada (37,5-38,5°C).Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço e aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo  do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo

não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de difteria hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino.

SINONÍMIA: Crupe.

AGENTE ETIOLÓGICO: Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.

RESERVATÓRIO: O homem, doente ou portador assintomático.

MODO DE TRANSMISSÃO: Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível

(gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar). A transmissão por objetos recém-contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco frequente.

COMPLICAÇÕES: Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, insuficiência renal aguda.

A difteria provoca uma inflamação característcas no pescoço.

Membranas branco-acinzentadas e firmes são o principal sinal de difteria.

TRATAMENTO: Soro-antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor que tem a finalidade de inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de excesso de anticorpos para neutralizar a toxina produzida pelo bacilo. Sua administração tem que ser o mais precoce possível, pois não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Fazer prova de sensibilidade e a dessensibilização, quando necessária.

Esquema de administração:

a) Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000UI, EV;

b) Formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 - 80.000UI, EV;

c) Formas graves ou tardias: 80.000-120.000UI, EV.

Antibioticoterapia (medida auxiliar ao SAD) - eritromicina, 40-50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia), em 4 doses, VO, durante 14 dias ou; penicilina G cristalina, 100.000-150.000UI/Kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas, EV, durante 14 dias ou; penicilina G procaína, 50.000U/Kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas, IM, durante 14 dias.

MEDIDAS DE CONTROLE:

A medida mais segura e efetiva é a imunização adequada da população

com toxóide diftérico.

- Esquema vacinal básico: Os menores de um ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP+Hib (contra difteria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses de idade com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses). De seis a doze meses após a terceira dose, a criança deverá receber o 1º reforço com a vacina DTP (tríplice bacteriana), sendo que o 2º reforço deverá ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais de idade. A vacina DTPa (tríplice acelular) é indicada em situações especiais e deve-se observar as recomendações do Ministério da Saúde. As crianças com sete anos ou mais, adultos e idosos não vacinados ou sem comprovação de vacinação prévia devem receber três doses da vacina dT (dupla adulto), com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses o ideal é intervalo de dois meses). Se comprovar esquema de vacinação incompleto, aplicar as doses necessárias para completar o esquema vacinal preconizado.

- Vacinação de bloqueio: Após a ocorrência de um ou mais casos de difteria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido. Nos comunicantes, adultos ou crianças, quereceberam há mais de cinco anos o esquema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

- Controle de comunicantes: Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a fim de realizar cultura de Corynebacterium diphtheriae. Os comunicantes cujo resultado da cultura for positivo deverão ser reexaminados para confirmar se são portadores ou caso de difteria. Todos os comunicantes susceptíveis deverão ser mantidos em observação durante 7 dias contados a partir do momento da exposição.O soro anti-diftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.Quimioprofilaxia dos portadores - Tem indicação restrita e deve-se observar as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.

- Isolamento:  Persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento).

- Desinfecção - Concorrente e terminal.

- Vacinação após a alta - A doença não confere imunidade e a proteção conferida pelo Soro Anti-Diftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em média duas semanas), portanto, todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados, após alta hospitalar.

A vacina pode causar febre baixa e cansaço inofensivo, mas protege a criança por 10 anos de quatro doenças perigosas.

Pseudomembrana: característica da difteria.